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中島康晴

地域の絆　代表理事　中島康晴

地域密着型サービス開設の条件考

2009/05/24 12:00:00　　地域密着型サービス

　以前本ブログにて、地域密着型サービスの理念について意見を述べました。地域密着型サービスの理念は、高齢者が住み慣れた地域で自分らしく生活できるよう支援することであり、そのためにサービス事業者はコミュニティケアの視点で臨まなければならない旨のお話を書かせていただきました。
　ここで、私が考えるコミュニティケアの定義について少し叙述します。地域密着型サービス事業者が実践するべき「コミュニティケア」を私なりに言語化したものです。「地域の要援護者を地域住民で支え合う行為である」。非常に単純です。「地域住民」は、フォーマル・インフォーマルを含むあらゆる社会資源のことを指して考えております（無論サービス事業者もこの中に含みます）。住民主体の視点を重要視しているため敢えて、「地域住民」の表現にしました。また、「支え合う」とは要援護者も状況に応じて「支える側」に回ることがあることを前提に考えてのことです。「地域」に関しては、高齢者や子どもが、徒歩もしくは自転車で活動できる物理的範囲を考え、自治会及び小学校区の範囲と考えております。
　このようなコミュニティケアの実践を行うことを目的とした地域密着型サービスを開設するための諸条件について、今回は考えてみたいと思います
　まず、設置場所についてです。当法人では、既存に地域住民が集まる場所が近くにあることを前提に、開設場所を選んでおります。地域福祉センター仁伍は、自治会行事の殆んどを実施する広場に隣接して開設しておりますし、地域福祉センター向永谷においても、自治会支部行事の活動拠点の広場や集会所から歩いて2分の場所に開設しております。これは以後のコミュニティケア実践において、効率的・効果的に地域住民と事業所が交流することを考えて、事前に人の集まる流れを調べて選定したものです。
　合わせて地域住民が気軽に立ち寄りやすい清閑な場所を選定しています。遠方の方が車で来所するイメージではなく、地域住民が徒歩もしくは自転車で来所しやすい場所をイメージし選定します。つまり、車通りの多い大通りに面しているよりは、少し奥まった公園が近くにある等の歩行者主体の道に面した場所がいいのかな、と思っております。
　また大切な地域との関係性についてですが、あらかじめ何らかの関係性のある地域が望ましいと考えております。例えば、代表者や管理者の居住地や出身地に開設することで、地域との関係性が既にある程度出来ているところから進められる。また、土地や建物を賃借する場合、家主・地主さんが地域との強い関係性を有していらっしゃる場合は、以後の関係性を構築しやすい利点がある等。当法人の仁伍は私の出身地に開設しましたが、向永谷は何ら関係性のない場所での開設となっております。地域住民との関係性構築という視点においては、仁伍の方がやはり優位に進んでいるようです。しかし、関係作りには一定の方法論があると考えておりますので、これはまたの機会で報告したいと思います。
　そして、もう一つ重要な要素は、マーケティングの視点です。私どもの法人はNPOですので、純粋なビジネスの視点では事業運営を行っておりません。しかし、事業であるからには潰すわけにはいかず、理念遂行のためにも経営の視点は欠かせません。そこで、必ず、開設前には、マーケット調査を実施しております。今は便利な時代で、HP等で各地区の人口（自治体によっては町別・年齢別人口）がわかります。あとは、その地域にどのような介護保険事業所が存在するのかや、その定員を調べ、高齢者人口と事業所普及率を鑑みて、開設場所を選定します。これは潰さない経営のためのみならず、地域住民のニーズのない所に開設しても意味がないとの認識からの実践です。私どもの法人は「利益を得る」ことを目的にはしておりませんが、理念を遂行するための重要な要素として捉えております。
　また、指定指導監督責任のある市町村の方針と法人の方針が一致しているか否かの視点も重要でしょう。都道府県ではなく、市町村が指導・相談役になることで、行政との距離がより身近なものとなってきました。今後は、行政との協働の関係が強く望まれていくことでしょう。であるからこそ、行政の考え方・方針を事前に熟知しておくことが必要です。
　以上は主に「場所」の条件についての話になりましたが、その他の開設条件として、知識と技術、経験を積んだ指導的立場の介護職が数名必要と考えております。私の考えでは、1事業所に最低３名は必要かと思っています。通い・訪問・宿泊あらゆるサービスに対応できるケア技術を有する職員の育成は不可欠ですし、中等度以上の障害を持たれた利用者を在宅で懸命に支えていらっしゃるご家族との連絡調整や連携ができるコミュニケーションスキルや面接技術も欠かせません。小規模多機能を運営する以前、デイサービスとグループホームの管理者をしておりましたが、小規模多機能の職員に求められるケア技術はより高いものであると認識しております。だからこそ、スーパービジョンの体制は欠かせませんし、そのためのスーパーバイザーが最低３名はどうしても必要になると考えます。なぜ３名かと申しますと、日勤帯に常時１名のスーパーバイザーを配置することを考えると、公休・夜勤等の関係でそうなるわけです。
　かてて加えて、医療機関との連携が不可欠です。診療報酬の改定後（2006年度）病院の平均在院日数は急激に減少し、そのため、福祉関係者から見た医療依存度の高い高齢者が、在宅生活を強いられる状況にあります。特に小規模多機能型居宅介護事業所は、その多機能性を駆使して、そのような方々を積極的に支援することが求められるでしょう。であるからこそ、日頃から密な連携が取れる協力医療機関の存在が欠かせなくなります。特に、在宅・地域医療の視点を持つ協力医療機関と連携できれば、利用者も職員も安心できます。
　以上地域密着型サービス開設の条件に対する私の考えを叙述しましたが、要点をまとめると下記のようになろうかと思います。
①既存に人が集まる場所（広場・公園・集会所・小学校等）が近くにあること。
②地域住民が、歩行や自転車で、気軽に立ち寄りやすい場所であること。
③地域との関係性が既にあること（代表者・管理者・職員・家主・地主との地域の関係など）。
④高齢者人口が多く且つサービスの充足率が低い等、地域住民のニーズがあること。
⑤市町村の方針と、法人の方針がある程度一致していること。
⑥スーパーバイザーになり得る介護職が１事業所につき最低3名は配置されていること。
⑦日常的に密な連携が取れる協力医療機関があること。
　コミュニティケア実践には欠かせない視点ではないでしょうか？このような条件を満たすことができれば、後の運営推進会議の構成や進行も順調に進むことでしょう。

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『地域密着型サービスにおける理念と課題』

2009/03/25 12:00:00　　地域密着型サービス

地域密着型サービスは、地域で様々な問題を抱えていらっしゃる高齢者が、住み慣れた地域で、地域の特性に応じた多様で柔軟なサービスが受けられるよう新たなサービス体系として創設されました。
一方、厚労省社会・援護局長の私的諮問研究会である「これからの地域福祉のあり方に関する研究会」においても、「分野別のフォーマルサービスの整備は進んでいる状況」とし、「●介護保険制度では、地域密着型サービスの創設、●医療保険制度改革では、在宅医療の推進、●障害者自立支援法では、障害者の地域での自立、●精神障害者の地域への移行、等が行われている」とあるように、社会福祉制度全体の流れが、要援護者を地域で支え合う取り組みの促進の中にあります。

最もこれは社会状況を鑑みれば、自明の流れとも言えます。短期債・地方債合わせて約850兆円の財政難で、先進国も含めて少子化の現状であり経済成長は見込めず。また、核家族化が漸次進み、家族機能の細分化も顕著です（2008年の一世帯あたりの人員数は、2.51人であると推察されている《国立社会保障・人口問題研究所》）。いわゆる公助・自助機能の低下を、互助・共助で補完する方策が欠かせなくなっていのです。またそれは、地域の課題を地域で解決していく力としての地域力向上への働きかけに、福祉専門職が関わっていけねばならぬ状況を示唆してもいます。
この様な社会福祉制度変遷の中における地域密着型サービスの特徴としては、一般的には以下の点が挙げられます。

　①市町村がサービス事業者の指定、指導監督権限を有する。
　②原則として、当該市町村の被保険者のみがサービス利用可能とする。
　③市町村又は日常生活圏域ごとに必要整備量を計画に定め、
　　　これを超える場合には市町村は指定の拒否ができる。
　④地域の実情に応じた弾力的な基準・報酬設定ができる。

日常生活圏域の設定については、市町村合併の促進により、市町村の範囲は拡大したが、介護サービスの提供範囲は小さく区分していこうという一見矛盾した実践とも言えるでしょう。
サービス実践過程においては、次の2点を私は重視しています。

①日常生活圏域が設けられ、専らその中でサービスの提供を完結しなければならないこと、
②運営推進会議の設置が義務付けられ、利用者、家族はもちろん、市町村職員、地域包括支援センター職員、地域住民の代表者等の参加規程があり、そこで、サービスの質の維持向上のみならず、地域ニーズの掘り起こし、延いてはまちづくりに事業所が関与していくことが示唆されていること、
です。

特に、運営推進会議の構成員に地域包括支援センターの職員が含まれていることは、地域包括支援センター自身の運営にも好影響を及ぼすものであると考えています。
私の考える地域密着型サービス運営の目的を一言で表わすと「コミュニティケア（地域ケア）」となります。つまり、地域密着型サービスの理念が、地域で末永く要援護者を支えていくことであれば、それは福祉専門職だけでなし得るものではありません。地域住民・商店等あらゆる社会資源を活用したコミュニティケアの実践が不可欠となります。事業所が設置されている日常生活圏域内の利用者のみを原則対象に、サービス展開を実践するのであれば尚のことです。よって、地域密着型サービスはコミュニティケアを率先して実践するべきサービス類型であると私は考えています。

地域密着型サービス運営における最大の課題は、事業所側の意識にあると考えます。2000年に介護保険制度が導入され、利用者が顧客と化し、地域で共に支え合う対象から、「獲得」の対象に切り替わりました。その結果、各事業所におけるサービス・ケアの質は格段に向上しましたが、そこで失ったものは、地域で連携する視点ではないかと思われます。その状況下で、2006年突如地域密着型サービスなるものが現れ、グループホームなどは必然的にその指定を受けました。今まで、地域に根差した実践をしていなかった事業所が殆どで、いきなり、「地域と密着しなさい」「地域住民を呼んで、運営推進会議を開催しなさい」と言われても、どのように地域と関わってよいのかわからない、そういった事業所が未だ多いのが現状ではないでしょうか。当法人にも、「どのように地域と関わったらいいのか？」「運営推進会議をどのように進めるべきか？」といった問い合わせ、相談が未だに多く寄せられています。
また、一部の経営者にあっては、地域と密着することが事業所収益とは直接関係のないものであるとの認識が窺がえます。これはとんでもない誤解であり、日常生活圏域の中の利用者のみが対象となるサービス類型において、地域とのつながりがなければ、利用者とサービスが結びつかず、それは利用者の減少に繋がる羽目になります。
また、地域密着型サービスの対象者像は、地域の認知症高齢者である。小規模多機能型サービスをはじめ、地域密着型サービスは利用者の抱え込みに繋がるとよく言われてきましたが、在宅（地域）で認知症高齢者を支えることを全て自ら抱え込みたい事業所はあるだろうか？当法人の実践の中に、要介護２で独居生活をされている認知症高齢者の支援事例があります。身の回りの最低限のことはご自身で何とか出来る（無論十分にできてはいない）が、火の不始末や服薬管理、金銭管理、排泄の後始末、買い物、清掃、ゴミ出し、庭の草取り等、様々な生活支援が必要になってくる。こうしたケースの場合、全てを事業所職員で対応することは不可能です。そこで、当法人では、日々の見守りや、草取り、ゴミ出し、買い物等を、地域住民の協力を得て実践しました。結果として、事業所の負担は軽減したのです。
このように、コミュニティケアを実践し、地域力（地域の支える力）が強くなればなるほど、経営は楽になる、そういった意識を地域密着型サービス経営者にはぜひとも持っていただきたいと私は考えます。逆説的に言えば、その取り組みがなければ、今後経営が成り立たなくなるサービスです。

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中島康晴　特定非営利活動法人　地域の絆　代表理事

1973年10月6日生まれ。大学では、八木晃介先生（花園大学教授・元毎日新聞記者）の下、社会学を中心に社会福祉学を学ぶ。巷で言われる「常識」「普通」に対しては、いつも猜疑心を持っている。1億2千万人の客観性などあり得ない事実を鑑みると、「普通」や「常識」は誰にとってのそれであるのか、常に思いを巡らせておく必要性を感じる。いわゆる少数派の側から常に社会を捉え、社会の変化を促すことが、実は誰もが自分らしく安心して暮らせる社会の構築に繋がると信じている。
主な職歴は、デイサービスセンター生活相談員、老人保健施設介護職リーダー、デイサービス・グループホーム管理者。福祉専門職がまちづくりに関与していく実践の必要性を感じ、2006年2月20日特定非営利活動法人地域の絆を設立。学生時代に参加した市民運動「市民の絆」の名前をヒントに命名。

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