「通って、泊まれて、家にもきてくれる」「住み慣れた家で２４時間３６５日の安心」「臨機応変な対応、自立支援、医療の安心」

中島康晴

地域の絆　代表理事　中島康晴

金銭的価値によるモチベーション維持の幻想

2010/05/24 12:00:00　　社会福祉

過日、認知症介護研究・研修仙台センターにうかがいました。初めて、広島空港から飛行機で仙台に向いましたが、私はやっぱり新幹線が好きかも知れません。

　世界的経済が縮小傾向にある中、金銭的価値によって職員のモチベーションを高める方法は大時代であると認識しております。もちろん、経済成長一辺倒の時代においては、「もっと頑張りなさい！頑張ったら給与を2倍にしてあげるから・・・」と叱咤し、職員のモチベーションを高めていた時期もありました。しかし、その時代、頑張れば確かに給与は2倍になったものです。現実性があるからこそ、金銭的価値によるモチベーションの向上はそれなりに意味を成しました。
　しかし、今の時代頑張れば給与を2倍にすることを約束できる企業・法人は如何ほどあるでしょうか？ましてや、限られた介護報酬の中で事業運営を行う介護保険事業者が、それを成すには大きな困難を要します。「キャリアパス」を示して、それを給与と連動させ、職員のモチベーションを高めるには所詮無理があるのです。無論、職員給与を上げるためにも、その礎となる介護報酬の向上を訴えていくことは福祉専門職としては避けて通れぬ実践となります。
　今回はそれとは少し別の視点で見てみます。つまり、人は金銭的価値のためにのみ働くのか？といった問題意識からです。働くことには大きく二つの意味があるのでないでしょうか？①生活の質を維持・向上するため、②自身の自己実現のため。①では、生活に必要不可欠な金銭的価値が大きく作用するかもしれませんが、②においては、仕事に対する楽しさや、遣り甲斐、達成感、社会に対する所属意識や、承認欲求、社会的使命の自覚等がモチベーションを高めることに寄与します。そして、私たち社会福祉専門職の仕事の最も優れた点は、②を達成することにおいては、他の仕事よりも、非常に有利であるということです。多くの仕事が、社会に与える影響には、正の側面と負の側面が双方ある場合が殆どではないでしょうか？環境に優しく高性能な車を販売しても、自動車事故は無くなりません。電磁波の問題や、界面活性剤入りの合成洗剤と健康の問題など、正の側面もありますが、負の側面を完全に除去することは困難なようです。しかし、私たち福祉専門職の仕事はどうでしょう？専門的価値・知識・技術に則って、利用者支援を行う限りにおいて、その実践を通して誰かを不幸にしたり、社会的に負の側面を算出することなど皆無ではないでしょうか？私たちの仕事は、誰も不幸な人を生み出さない。非常に社会的価値の高い仕事なのです。この点だけは、福祉専門職の方には是非とも誇りを持っていただきたいと私は思います。
　職員のモチベーションを高めるもう一つの方法であり、これからの主流は、いま目の前の仕事の社会的な意味をしっかりと実感していただくということです。社会的な使命や責任と、今の仕事がどう結びついているのかを明確に伝えるということです。それこそが、職員のモチベーション維持につながり、延いては、職員の人材育成に帰結すると認識しています。
　再放送でしたが、たまたま見た番組で、東京大学教授の福島智氏（障害学）が、実践に対する意味付けの重要性についてお話されていました。

　「私は、何が幸福か不幸かっていうのは、もちろん人によっていろいろあるだろうけれども、すごいしんどい経験をした時にね、つらさ、苦悩というのも何か意味があるんじゃないかなと思うことにしようと。実は同じようなことを言っている人はたくさんいることが分かって。ナチスドイツの収容所に入れられた経験のある人で、ヴィクトール・フランクルという人がいるんですが。彼の本を読んでいて、すごい公式に出会ったんです。
その公式は、絶望＝苦悩－意味って言うんですね。
左辺に絶望があって、絶望＝苦悩－意味。これは何を意味するかというと、“－意味”を移行したら、絶望＋意味＝苦悩ということです。意味がない苦悩が絶望である。
（中略）苦悩があるから、しんどいから不幸だって簡単に考えるのではなくて、意味をそこに見いださせれば、それは絶望ではない。新しい豊かな人生が見つかるかも分からないっていうふうに思っています」※

　この仕事が社会的にどのような価値や意味があるのか、それを感じることなく仕事に対するモチベーションを高めることは今の時代難しい。組織のトップは、ビジョンを明確に示すこと。今特に、このことが強く求められているのです。

※NHK総合　(2009年6月9日放送分)『爆笑問題のニッポンの教養』FILE074:「わたしは　ここに　いる」福島智氏。

仙台からの帰路においては、飛行機を何度も活用しています。その意味では、仙台空港は馴染みのある空港です。

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理論と実践、双方の確立を！

2010/05/16 12:00:00　　社会福祉

2010.4.25.地域福祉センター向永谷で開催した「ワイワイ祭り」の風景。晴天に恵まれ、多くの地域住民にご参加いただけました。運営に対するご協力も、本当に有難うございました。深くお礼申し上げます。

　「実務家というのは、ともすれば、机上の理論というか、学者を馬鹿にするところがあります。一方で、学者も実務家を馬鹿にするところがあります。
　私自身は、非常にラッキーな立場にいて、経営の現場と大学、つまり、実務家と学者の双方の生活をすることができています。だからこそ、どちらも大切だなということを身にしみて感じているわけです」※。残念ながら、これは私の言葉ではありません。著名な経営コンサルタントの言葉であり、ビジネス業界のことを指した言葉ですが、私たちの業界にも同じことが言えるのではないかとピンときました。
　社会福祉業界においても、多くの現場職員は理論を勉強しようとしていませんし、多くの研究職は現場の状況を度外視した上で、理論を弄んでいる節があるのではないでしょうか？それぞれに、必要な仕事をしているにもかかわらず、双方の乖離は、利用者・家族の利益に貢献してはおりません。
　様々な現場職員さんの前で講義をする際、専門用語が多くて分かりにくかったと一部の方ではありますが、アンケート等でご批判を受けることがあります。私の説明能力の低さも当然あるわけですが、しかし、私は敢えて専門用語を使うことがあります。現場の職員さんにも、この程度の専門用語は理解しておいてもらいたい、もしくは、知らない専門用語であれば専門書を引いて勉強していただきたい思いがあるからです。理論を全く知らない実践はあり得ないと私は思っています。諸先輩方が積み上げてこられた実践の集積された理論をしっかりと読み説き、自身の実践に活用した上で、検証し、更なる理論の発展に貢献していくことが専門職に課せられた義務であるはずです。今まで、積み上げられた理論だけを用いて、それを発展させることなく私たちが過ごしているとすれば、それは、「盗人猛々しい」行為であると言えば言い過ぎでしょうか。利用者・家族の利益のためにも、私たちは次の世代に新たな実践と理論を提示していく責任があります。実践家であっても、理論を学ぶ必要があるのです。
　また、研究職の方にも、現場職員が活用したい、活用しやすい、理論構築をお願いしたいものです。現場職員がその実践の中で、行き詰まりを感じた時に、手に取った専門書に救われた。そんな、現場の問題意識に真っ向から応えてくれる専門書が増えれば、有り難いなと思うのです。
　「実務と本質、ほんとうにどちらも大切です。いわば車の両輪です。もし、どちらかを軽視する人がいるとしたら、タイヤが小さいのです。
　これを両方やっていくにつれ、両方のタイヤが大きくなり、車は、でこぼこ道も乗り越え、早く走れるようになります」※。

※小宮一慶氏『ビジネスマンのための「読書力」養成講座』携書ディスカヴァー、P.217-218、2008年9月

地域住民の波田さんが手作りラーメンを披露してくださいました！

「うまい！」「ラーメン屋を出せよ！」地域の方から、感嘆と感激の声が聞こえてきました。波田さん、有難うございました。

「記念樹」の植樹

　このイベントでは、地域の方との話し合いの中、ソメイヨシノの植樹を行いました。地域の方と、センター利用者と職員、また、地域住民同士の絆が深まることを祈って、利用者と、地域の方、私の３者で植樹式を行いました。
　桜の成長と、地域の発展を祈って、植樹したものです。地域福祉センター向永谷にお立ち寄りの際は、是非、見て帰って下さい。

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問題の本質と「キャリアパス」の関係

2010/05/11 12:00:00　　社会福祉

2010.5.10.地域福祉センター仁伍では今年も「仁伍こいのぼり」を開催しました。参加者数は推定300名。詳細は後日ご報告致します。

　キャリアパスの定義がイマイチ分かりづらい今日この頃。なぜわざわざ定義の難しいキャリアパスなどと言う表現を用いるのか、若干捻くれている私としましては、何か色々と勘ぐってしまうわけです。
　2010年3月5日、厚生労働省は「キャリアパス要件」の概要を下記の通り示しています。
①介護職員の職位、職責又は職務内容等に応じた任用等の要件を定めている。
②①に掲げる職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系（一時金等の臨時的に支払われるものを除く。）について定めている。
③①及び②の内容について、就業規則等の明確な根拠規程を書面で整備し、すべての介護職員に周知している。
　また一般的な解釈として、「キャリアパスとは、職員の昇給・昇格の道筋を示したもの。職員の経験や資格、能力などに応じた役職（ポスト）を用意し、それに見合う賃金や待遇を設定することで、職員のモチベーションを高め、介護サービスの質の向上や離職防止につなげようというもの」※だそうです。
　さて、ここで問題になってくるのは②の「職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系」であり、「（経験・資格・能力・役職）に見合う賃金や待遇を設定すること」でしょう。賃金の体系を職員に示すということは、賃金に格差を付けるということです。例えば、「介護職Ⅰ」「介護職Ⅱ」「介護職Ⅲ」という「役職」を用意した際、その間の賃金体系に差をつけるということになります。聞こえは宜しいですが、実際に如何ほどの賃金格差をつけることができるのかは甚だ疑問です。介護報酬が定められている以上、またその設定の低さが自明とされている中、つまり、法人の総収入が限られた中での賃金体系を測るモノサシの目盛りは非常に細かいものとなるはずです。如上の「役職」における「介護職Ⅰ」と「介護職Ⅱ」の賃金格差は如何ほどになるのでしょうか？「役職」の数にもよりますが、精々10，000円、悪くて数千円といったところではないでしょうか？
　この程度の賃金格差で職員のモチベーションが上がるとは私には到底思えません。しかも、この「キャリアパス要件」と「介護職員処遇改善交付金」を連動させ、言わば、交付金をキャリアパスの呼び水とする向きがあります。「介護職員処遇改善交付金」は、法人にとっては、収入なくして、事務負担が増える代物と評判が宜しくありません。交付金という姑息な手段ではなく、介護報酬を上げれば自ずと職員の給与体系を上げることができます。経営者が懐に入れて、職員に還元しないという考えは全くの迷信であると私は認識しております。では、現時点で職員の給与体系が群を抜いて良い法人がどれほどあるのでしょうか？何処の法人も給与を上げたいが上げられないのが現状だから、介護職員の給与は何処も横並びなのです。介護報酬を上げれば、職員の給与は間違いなく上がります。もし、一部の悪意をもった経営者が上げなくても、よその法人は上がります（地域の絆では絶対に上げます！）ので、そこに法人間の格差が生まれ、悪意をもった経営者のもとには職員は集まらなくなるはずです。こんなことは、特に優れた先見性を持たずとも察しが付く自明の理でしょう。
　それをせずして、一時的でいつまで続くかわからない交付金、しかも十分な金額ではないそれと、低い介護報酬のまま、法人にキャリアパスを強要するその姿勢からは、欺瞞的なものを感じざるを得ません。「キャリアパス」や「交付金」は、問題の本質を潜在化させるマヤカシに過ぎないと私は考えます。

※『日経ヘルスケア』2010.5.「特集　介護職向け　キャリアパスの作り方」P.22.日経BP社

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『小規模多機能型居宅介護におけるケアマネジメント』②

2010/05/08 12:00:00　　地域密着型サービス

他分野のケアマネジメントの在り方と対比することで、様々な観点が見えてきます。実践研究における比較対照は重要ですね。

　コミュニティケアの技術としてのケアマネジメント実践を、小規模多機能型居宅介護（以下「小規模」）が担う素地が整っていることはご理解いただけたかと思います。実は、もう一つ居宅介護支援（以下「居宅」）のケアマネジメントよりも優れた実践がなされるであろう素地があります。それは、利用者を中心としたきめ細やかなサービスの実践が可能となることです。
　表2のように、小規模の介護支援専門員は居宅に比べ、「家族とのコミュニケーション量」が多く、「直接ケア」をより多く実践できる素地があります。地域の絆の介護支援専門員は、常時事務所にいるわけではなく、ケアを目的とした訪問や、送迎、通院介助、時には食事介助や、入浴介助等の直接ケアも行っています。その中で、家族との接点も豊富にあります。居宅の介護支援専門員は、規程上では、最低月に一度のモニタリング（訪問）が義務付けられていますが、小規模の介護支援専門員は、月に一度どころか、一週間に一度程度の頻度で、利用者・家族に会う機会があります。直接ケアに携わらず、最低月に一度の訪問をする中で、利用者・家族と接点を持つ介護支援専門員が実践するケアマネジメントと、利用者の直接ケアに携わり、日常的に家族と接点のある介護支援専門員が実践するケアマネジメントにいかなる実践の相違が生まれるのかは容易に想像できるでしょう。
　これは、地域の絆の方針ですが、日常的なマネジメントは介護支援専門員がいなくても実践できる取り組みが小規模には求められていると考えます。例えば、通いサービスのお迎えに伺った際、家族より「今日は『通い』の予定なんだけど、『宿泊』をお願出来ないか？」と問われた場合、その場で介護職が即答できるようにしています。居宅のケアマネジメントの場合は、デイサービスのお迎え時、そのように家族から依頼があっても、担当の介護支援専門員に尋ねてみないと即答出来ないはずです。給付単位数等の縛りがあるからです。小規模の場合は、この点は考えずに、利用者のニーズに即答することができます。しかし、これに対して、介護支援専門員に「お伺いを立てること」をルールにしてしまえば、サービスの要所とも言えるきめ細やかで臨機応変な対応が損なわれてしまいます。地域の絆では、その様なことが無いように、月々の計画は介護支援専門員が責任を持って作成しますが、日常的なマネジメントは、介護支援専門員主導のもと、介護職でも担えるように取り組んでいます。
　また、ケアマネジメントチーム（ケアマネジメントにおけるサービス提供担当者）における連携についても小規模の方が効率的・効果的に実践される素地があります。そのことによって、緊急的・臨時的にカンファレンス（サービス担当者会議）を開くことが難しくなく、そのスピード感が利用者へのきめ細やかなサービス提供を更に促進させることでしょう。
　無論、小規模のケアマネジメントにも課題があります。法人によっては、小規模にケアマネジメント機能があることを強く意識していない場合も見られますし、利用者・家族から、介護支援専門員の役割が見えなくなるリスクも存在します。小規模の場合、ケアマネジメント機能が潜在化していく陥穽があるのです。この点は、特に法人代表者、事業所管理者が強く自覚しなければならない点でしょう。
　また、「通い」「訪問」「宿泊」にかかるサービスを自事業所で全て提供しなければなりませんので、職員配置とサービス内容・頻度を相互調整しながらのケアマネジメントが求められます。居宅のケアマネジメントは、この点その地域にサービスさえ存在すれば、頭を抱えることは一切ありませんが、小規模の場合は、利用者ニーズを優先するのか、職員配置を優先さえるのか、常に悩まされるのが現状です。一つ忘れてはならないのは、あくまで相互調整ですから、時には、効率・効果を優先させ、職員配置を基準にケアマネジメントを行うことは憚るべきではありませんが、時には、利用者のニーズに合わせた職員配置を行うことも必要でしょう。実際地域の絆では、職員の早出・日勤・遅出の勤務時間は各事業所まちまちです。これは、事業所ごとの利用者ニーズにあった職員配置を行った結果です。
　かてて加えて、介護保険サービス（フォーマルサービス）の多くを自事業所から提供しなければならない小規模においては、ケアマネジメント実践時に、他の介護保険サービス（フォーマルサービス）との連携が希薄化する陥穽もありますので、小規模の介護支援専門員は、地域の住民・商店などのインフォーマルサービスとの連携はもちろん、他の介護保険事業所等のフォーマルサービスとの連携も意図的に行っていく必要性があります。地域にある小規模同士のネットワークづくりも不可欠でしょう。
　如上は、あくまで「素地」の話であって、実践において必ずしもそのような取り組みがなされているわけではありません。法人の考え方の違いや、ケアマネジメントを実践する介護支援専門員の専門的能力、地域性によって異なることと推察されます。何分、小規模のケアマネジメントの調査・研究はこれから取り組まれる分野であり、実態把握は進んでおりません（筆者も現在大学にて研究中です）。まずは、二つの優位な「素地」があることを実践者が理解し、優位点を活かした取り組みを実践していただきたいと願います。いずれにせよ、小規模のケアマネジメントは、居宅のそれより、利用者中心で、地域ケアの技術としての本来意味におけるケアマネジメントを担える可能性を秘めていることは間違いありません。

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『小規模多機能型居宅介護におけるケアマネジメント』①

2010/05/01 12:00:00　　地域密着型サービス

小規模多機能型居宅介護のケアマネジメントには、利用者本位で、地域ケアの技術として機能する素地があるのです。

　今回は小規模多機能型居宅介護におけるケアマネジメントのあり方について、ご一緒に考えてみたいと思います。小規模多機能型居宅介護では、大きく2つの援助計画の作成が求められています（居宅サービス計画・小規模多機能型居宅介護計画）。このうち、小規模多機能型居宅介護計画は、個別援助計画に該当するものですから、ここでは、居宅サービス計画を作成するための考え方や方法論についてお話します。
　ケアマネジメントや居宅サービス計画に代表され、最もイメージされ易い事業所・職種は、居宅介護支援におけるケアマネジャー（介護支援専門員）でしょう。そして、小規模多機能型居宅介護におけるケアマネジメントの在り方に関しても、居宅介護支援ケアマネジメントの「具体的取組方針に沿って行うものとする」（厚生労働省令第34号第74条2項）とされています。つまり、厚生労働省令を読む限りにおいては、居宅介護支援と、小規模多機能型居宅介護のケアマネジメントは、同一かそれに限りなく近いものであることが規定されていることになります。しかしながら、例えば、各市町村の実地指導においてはこの辺りの認識に若干の誤差があるようです。つまり、限りなく同一視するのか、準じたものと捉えて若干の差異を認めるのか、見解が分かれているようにも見受けられます。
　それもそのはず、小規模多機能型居宅介護と居宅介護支援におけるケアマネジメントには、多くの条件的相違があります（表１）。まず、ケアマネジメントの質を推し量る一つの指標となり得るケアマネジャー一人当たりの利用者数（担当件数）は、居宅介護支援に多く、小規模多機能型居宅介護に少なくなる設定になっています。ケアマネジメントに対する報酬は、居宅介護支援の場合はご周知の通り、1件につき単価設定がなされており出来高制、小規模多機能型居宅介護の場合は、小規模多機能型居宅介護費に含まれているという考え方なので、定額制といった考え方ができます。そのことで、小規模多機能型居宅介護のケアマネジメントは、より柔軟な運用方法が可能であると理解できます。また、「サービスシステムとケアマネジャーの関係」については、居宅介護支援の場合、外部の事業所サービスを使うことが原則となっていますが、小規模多機能型居宅介護では、特定の介護保険サービス以外は、すべて自事業所の職員で対応することが求められてきます。
　このことから、居宅介護支援では、地域の住民や商店等、インフォーマル（非公的・非専門的）な社会資源を活用することに事業所としてのメリットがほとんど無く、逆に、小規模多機能型居宅介護においては、インフォーマルな社会資源を活用することに事業所としてのメリットを見出すことが出来ると言えます。居宅介護支援においては、ケアマネジメントは一件当たりの出来高制であり、その一件の最低成立要件は、給付管理を行うことであり、介護保険上のサービスを居宅サービス計画に位置付けた場合にのみ算定が可能となります。つまり、インフォーマルなサービスをいくら多く計画に位置付けても、介護保険上の給付管理の対象となるサービスを位置付けない限り、無報酬となる訳です。であれば、事業所として何のメリットもない（しかし、利用者にとってはメリットがあるが）インフォーマルなサービスを発掘・開発する行動は取りづらくなります。また、外部サービスたる多くのフォーマルサービスを活用していくことに、事業所としてのデメリットは生じません。小規模多機能型居宅介護の場合はむしろ、介護保険サービス等、フォーマル（公的・専門的）なサービスの方に制限があり、地域の住民や商店の力を借りて利用者の支援をすることで、自事業所・職員の負担軽減に繋がるという恩恵を受けることが出来るのです。
　地域の絆では、お独り暮らしのご利用者の見守り、庭の草取り、ゴミ出し、散歩支援、お話し相手等を地域住民の力を借りて実施した実績があります。そのことで、職員の労力は軽減され、介護保険制度上では中々応えることの出来ない利用者のニーズに対応することが出来ました。
　そもそも、ケアマネジメントとは、何を意味するのでしょうか？そのことを鑑みたとき、どちらのケアマネジメントが、本来意味すべきケアマネジメントの実践により近いのでしょうか？橋本泰子氏による定義を引用してみます―――「ケアマネジメントとは、複合的なサービスニーズをもつ利用者が、安全で安定した自分らしい日常生活を自宅で長期的に維持できるよう、利用者一人ひとりのためのケア態勢をマネジメントする地域ケアの技術である」※。
　掲載中何度か叙述しましたが、地域密着型サービスの目的はコミュニティ（地域）ケアの実践であることを考えると、まさに、小規模多機能型居宅介護におけるケアマネジメントこそが、本来意味でのケアマネジメントにより近いものであることが理解されます。少なくとも、そのための素地が整っていると言えます。つまり、利用者のきめ細やかなニーズに応えるためには、制度上のフォーマルなサービスを調整するだけでは対応困難であり、地域の住民や商店の細密な力をも一緒に調整していくことで達成されていくのだという視点を、小規模多機能型居宅介護事業所は持つべきでしょう。それが、「地域ケアの技術」としてのケアマネジメントの取り組みに繋がります。そして、そのことで、見守り頻度のより高い、手厚い介護を必要とする独居高齢者や、高齢者のみの夫婦世帯の方の利用（登録）が可能となり、事業所の負担も軽減する。結果、事業所の経営も楽になる。そのような視点をもって、ケアマネジメント実践を行ってみては如何でしょうか。

※『新版社会福祉士養成講座9　社会福祉援助技術論Ⅱ　第4版』「第9章　ケアマネジメントによる直接援助」橋本泰子氏、中央法規。

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中島康晴　特定非営利活動法人　地域の絆　代表理事

1973年10月6日生まれ。大学では、八木晃介先生（花園大学教授・元毎日新聞記者）の下、社会学を中心に社会福祉学を学ぶ。巷で言われる「常識」「普通」に対しては、いつも猜疑心を持っている。1億2千万人の客観性などあり得ない事実を鑑みると、「普通」や「常識」は誰にとってのそれであるのか、常に思いを巡らせておく必要性を感じる。いわゆる少数派の側から常に社会を捉え、社会の変化を促すことが、実は誰もが自分らしく安心して暮らせる社会の構築に繋がると信じている。
主な職歴は、デイサービスセンター生活相談員、老人保健施設介護職リーダー、デイサービス・グループホーム管理者。福祉専門職がまちづくりに関与していく実践の必要性を感じ、2006年2月20日特定非営利活動法人地域の絆を設立。学生時代に参加した市民運動「市民の絆」の名前をヒントに命名。

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